لوحة التحكم

الاسم الكامل: احمد العلي

رقم الجوال: 0501234567

البريد الإلكتروني: ahmad@example.com

نوع الخدمة: فحص دوري

نوع المركبة: سيارة صغيرة

المنطقة المختارة: الشمال

رقم البطاقة: XXXX-XXXX-XXXX-1234

تاريخ انتهاء البطاقة: 12/25

رمز الأمان (CVV): 123